|
 29.05.2022/
about 10:11 LT
Sanusare Mountain, Thasang Rural Municipality, Mustang, Nepal
Final Report
On 29th of May, 2022, De Havilland's
DHC-6/300, registration 9N-AET, owned and
operated by Tara Air Pvt. Ltd. met with CFIT (Controlled Flight Into
Terrain) at Sanusare, Mustang, while en-route from Pokhara to Jomsom
Airport.
The aircraft encountered unwelcomed en-route weather. Inadvertently
entering into IMC with its Terrain Avoidance and Warning System [TAWS]
inhibited and the PIC's decision to move out from the clouds; ultimately
ended in a CFIT, resulting in the death of all onboard.
The aircraft had total of
22 persons along with 3 crew members, and 19
passengers on board. Out of the 19 passengers, 13 were Nepali, 4
Indians, and 2 Germans.
The airline issued the list of passengers which
identified four Indians as Ashok Kumar Tripathy,
his wife Vaibhavi Bandekar (Tripathy) and
their children Dhanush and
Ritika. The family is currently residing in
Thane city near Mumbai.
The crew of the aircraft was led by captain
Prabhakar Prasad Ghimire.
Utsav Pokhrel is the co-pilot while Kismi
Thapa is the air hostess.
The Aircraft Accident Investigation Commission
determines that the probable cause of the accident was the flight crew’s
failure to monitor and maintain the proper course while inadvertently
flying in IMC conditions with the aircraft Terrain Avoidance and Warning
System [TAWS] inhibited which resulted into a CFIT accident.
========================================================================================================
 Катастрофа
DHC-6 в Мустанге, все 22 человека на борту погибли
 29.05.2022/
10:11 м. вр.
около 4500 метров в предгорьях Гималаев в районе Мустанг, Непал
Самолёт DHC-6-300 (бортовой номер 9N-AET)
авиакомпании Tara Air выполнял плановый внутренний рейс TRA197 по маршруту
Покхара—Джомсом, но в 10:11 по местному времени пропал с экранов радаров
и перестал выходить на связь с авиадиспетчерами. Самолёт вылетел из
Покхары в 9:55 по местному времени и должен был приземлиться в аэропорту
Джомсом в 10:15.
На борту находились 22 человека
(19 пассажиров и 3 члена экипажа), все они погибли.
Расследование
Согласно итоговому отчёту, опубликованному
Комиссией по расследованию авиационных происшествий 13 мая 2023 года,
вероятной причиной аварии стала неспособность экипажа контролировать и
поддерживать надлежащую траекторию полёта во время непреднамеренного
полёта в условиях по приборам (IMC) с отключённой системой
предупреждения о приближении к земле (TAWS), что привело к
контролируемому полёту в условиях приближения к земле (CFIT).
Фактор авионики
Записанные данные показали, что экипаж
выбрал функцию «TAWS INHIBIT» на протяжении всего полёта, из-за чего
были отключены системы предупреждения о приближении к земле (FLTA-Forward
Looking Terrain Alert),
предупреждения о возможном столкновении с землёй (ITI) и предупреждения
о преждевременном снижении (PDA). Были активны только оповещения системы
предупреждения о приближении к земле (GPWS-Ground Proximity Warning
System), которые прозвучали примерно
за 3 секунды до столкновения. Система TAWS не получала данные о высоте
по GPS в качестве основного источника данных о высоте, хотя была
настроена на это. Если бы система TAWS не была отключена с помощью
правильной конфигурации, то во время полёта трижды сработала бы система
TAWS, и у экипажа определённо было бы достаточно времени, чтобы оценить
ситуацию после первого срабатывания TAWS и предпринять необходимые
корректирующие действия, чтобы избежать аварии. Самолёт был оснащён
новейшим оборудованием авионики и мог летать в сложных метеорологических
условиях. CAAN-Civil
Aviation Authority of Nepal обязал
устанавливать такое современное оборудование, а также проводить обучение
экипажей работе с ним.
Человеческий фактор
Командирскому пилоту было 62 года, а второй
пилот был относительно молод и имел очень небольшой опыт. Это был второй
полёт второго пилота в этом секторе, из-за чего на командира во время
полёта оказывалось дополнительное давление. Они летели на большой высоте
по сложному маршруту в неблагоприятных погодных условиях. Состав экипажа
не подходил для такого полёта, и в кабине был большой перевес в пользу
командира. Старший пилот взял на себя почти все обязанности, связанные с
полётом, включая управление, мониторинг и связь. Кроме того, второму
пилоту не была отведена какая-либо оперативная роль, и, согласно записи
переговоров в кабине, командир воздушного судна не отреагировал на
замечание второго пилота об отклонении от курса, а командир воздушного
судна слишком поздно заметил это отклонение и не смог вернуться на курс.
Не было надлежащего управления ресурсами экипажа и распределения рабочей
нагрузки между членами экипажа. Второй пилот не смог эффективно
контролировать и оспаривать решение старшего пилота, что привело к
аварии. Командир воздушного судна был перегружен работой в кабине, в то
время как ему приходилось иметь дело с непредвиденными погодными
условиями, что значительно снизило его работоспособность и привело к
тому, что он не смог принять правильное решение в нестандартной
ситуации. Кроме того, командир воздушного судна ошибочно полагал, что
свет, который он видел из кабины, был безопасным ориентиром для
продолжения полёта.
========================================================================================================
 Пътнически
самолет се разби в Непал, 22-ма загинали
 29.05.2022/
10:11 м. вр.
около 4500 м в района на планината Мустанг, Непал
Самолет DHC-6-300 (бордови номер 9N-AET)
на авиокомпанията Tara Air изпълнявал планов вътрешен
полет TRA197 по маршрут
Покхара - Джомсом, но в 10:11 местно време изчезнал от екраните на
радарите и радиосвръзката му с авиодиспечерите пропаднала. Самолетът
излетял от
Покхара в 9:55 местно време и трябвало да се приземи на летище
Джомсом в 10:15.
На борда се намирали 22-ма души
(19 пасажери и 3 членен екипаж). Няма оцелели.
Разследване
Съгласно окончателния отчет, публикуван от Комисията по разследване
на авиационните произшествия на 13 май 2023 г.,
вероятна причина за катастрофата станала неспособността на екипажа да контролира и
поддържа необходимата траектория на полета по време на непреднамерен
полет в условия по прибори (IMC) с отключена система (TAWS)
предупреждаваща за приближение към земята, което довело до контролируем полет
към земната повърхност и сблъсък с нея (CFIT).
Факторът авионика
Данните от полета показали, че екипажът
избрал функцията "TAWS INHIBIT" по време на целия полет, поради което
били отключени системите за предупреждения относно приближаване към
земята (FLTA-Forward
Looking Terrain Alert),
предупреждения за възможно стълкновениие със земята (ITI) и предупреждения
за преждевременно снижение (PDA). Били активни само оповестяванията на системата
за
предупреждение за приближение към земята (GPWS-Ground Proximity Warning
System), които прозвучали около 3 секунди преди столкновението. Системата TAWS не получавала
данни за височината
по GPS в качеството си на основен източник на данни за височина. Ако системата TAWS не
е била отключена, то при
правилна конфигурация по време на полета TAWS би сработила трикратно, и
екипажът определено би имал достатъчно време, за оценка на
ситуацията и предприеме необходимите
коректиращи действия, за да избегне инцидента. Самолетът бил оборудван
със съвременна авионика позволяваща му да лети в сложни метеорологични
условия. Администрацията за гражданска авиация на Непал (CAAN-Civil
Aviation Authority of Nepal) задължава авиокомпаниите да монтират на
въздухоплавателните си средства такова съвременно оборудване, а също
така да обучават екипажите за работа с него.
Човешкият фактор
Командирът на екипажа бил на 62 години, а
вторият
пилот бил относително млад с твърде малък летателен опит. Това бил втори
полет за втория пилот в този сектор, поради което командирът изпитвал допълнително
натоварване по време на полета. Летели на голяма височина
по сложен маршрут в неблагоприятни метеорологични условия. Съставът на
екипажа не бил подходящ за такъв полет. В кабината доминирал изцяло
командирът. Старшият пилот поел почти всички задължения свързани с
полета, включително управлението, мониторинга и радиообмена. Освен това,
на втория
пилот не била отредена каквато и да било оперативна роля и съгласно записите
от разговорите в кабината, командирът на воздухоплавателното средство не отреагирал на
бележката на втория пилот за отклонение от курса, а командирът на
самолета твърде късно забелязал това отклонение и не успял да се върне
по курса.
Отсъствало надлежно управление на ресурсите на екипажа и разпределение
на работното
натоварване между членовете на екипажа. Вторият пилот не можел ефективно
да контролира и оспорва решенията на старшия пилот, което довело до
катастрофата. Командирът на воздушния съд бил претоварен с работа в кабината,
като в същото
време му се налагало да се справя с непредвидени метеорологични
условия, което значително снизило неговата работоспособност и довело до
това, че той не успял да вземе правилно решение в нестандартната
ситуация. Освен това, командирът на самолета грешно приемал
светлите участъци, които виждал от кабината за безопасни ориентири при
провеждане на полета.
Комисиата предполага дори, че екипажът е изпаднал в състояние на
пространствена неосведоменост.
Командирът определено се чувствал притеснен от създалата се
метеорологична обстановка по маршрута, като увеличаваща се
облачност и пориви на вятъра, заради което и забавил излитането по
разписание. Осъзнавал е, че полетът планиран да се проведе по визуални
правила, може да се превърне в полет по прибори, а авиониката му не е
подготвена за такъв полет. Според разследващите някой от наземния
персонал или познат на екипажа от намиращите се на борда настоявал
полетът да се проведе. Два самолета на Summit Air
излитат междувременно от Покхара за Джомсом, което и води до решението
на командира на 9N-AET да осъществи полета. Уви, за последно!
|
