|
 17.10.2019/ 17:40 LT
Unalaska/ Alaska/ USA
NTSB - Final Report
A
Saab 2000,
registered N686PA,
was substantially damaged when it experienced a runway excursion after
landing on runway 13 at Unalaska Airport, Alaska.
The aircraft departed Anchorage, Alaska, USA
at 15:15 hours local time, bound for Unalaska. As the flight descended
towards Unalaska, it was cleared for the RNAV runway 13 approach. During
the descent and approach the wind changed from 210 degrees at 8 knots,
gusting to 14 knots, to 180 degrees at 7 knots. During the approach, the
winds were reported as 270 degrees at 10 knots.
A go-around was executed as the aircraft was
not stabilized on the approach, The flight returned for a visual
approach to runway 13. Winds increased and during the second approach
the controller reported winds of 300 degrees at 24 knots.
At 17:40 the aircraft touched down about
1,000 feet down the 4,500 feet long runway and the captain initiated
reverse thrust and normal wheel-braking. The captain stated that he went
to maximum braking around the 80 knot call. The flight crew reported
that they attempted to steer the airplane to the right at the end of the
runway to avoid going into the water.
The airplane then departed the runway and
overrun area, traversed a section of grass, impacted a 3- to 4-ft high
chain-linked perimeter fence with evidence of left engine propeller
contact, crossed a ditch, impacted a large rock, and crossed a public
roadway. The left wing or left engine propeller struck a 4 to 5 ft
vertical signal post on the opposite shoulder of the road and the left
propeller struck a 6 to 8-ft high yellow diamond shaped road sign. The
left hand prop shattered, sending pieces into and through the fuselage.
One propeller blade was found inside the fuselage.
The airplane was substantially damaged
during the runway overrun; as a result, of the 3 crewmembers and 39
passengers aboard, 1
passenger sustained fatal injuries (38-year-old David Allan Oltman from
Washington), and 1 passenger
sustained serious injuries. Eight passengers sustained minor injuries,
most of which occurred during the evacuation.
Probable Cause
The National Transportation Safety Board
determines that the probable cause of this accident was the landing gear
manufacturer’s incorrect wiring of the wheel speed transducer harnesses
on the left main landing gear during overhaul. The incorrect wiring
caused the antiskid system not to function as intended, resulting in the
failure of the left outboard tire and a significant loss of the
airplane’s braking ability, which led to the runway overrun.
Contributing to the accident were
(1) Saab’s design of the wheel speed
transducer wire harnesses, which did not consider and protect against
human error during maintenance;
(2) the Federal Aviation Administration’s
lack of consideration of the runway safety area dimensions at Unalaska
Airport during the authorization process that allowed the Saab 2000 to
operate at the airport; and
(3) the flight crewmembers’ inappropriate
decision, due to their plan continuation bias, to land on a runway with
a reported tailwind that exceeded the airplane manufacturer’s limit. The
safety margin was further reduced because of PenAir’s failure to
correctly apply its company-designated pilot-in-command airport
qualification policy, which allowed the accident captain to operate at
one of the most challenging airports in PenAir’s route system with
limited experience at the airport and in the Saab 2000 airplane.
========================================================================================================
 Происшествие
с Saab 2000 в Уналашке
17.10.2019/ 17:40 местное время
Уналашка/ США
Происшествие с Saab 2000 в Уналашке - авиационное
происшествие, произошедшее 17 октября 2019 года. Авиалайнер Saab 2000
авиакомпании PenAir, выполнявший плановый внутренний рейс AS3296 по
маршруту Анкоридж—Уналашка, при посадке в пункте назначения выкатился за
пределы взлётной полосы аэропорта Уналашки и скатился вниз по склону в
небольшое озеро. Из находившихся на его борту 42 человек (39 пассажиров
и 3 члена экипажа) 10 получили ранения различной степени тяжести; 1 из
них позднее скончался в больнице
Самолёт Saab 2000 (регистрационный
номер N686PA, серийный 017) совершил свой первый полёт 9 апреля
1995 года под тестовым б/н SE-017.
12 июня 1995 года был передан авиакомпании
Air Marshall Islands, в которой получил бортовой номер V7-9508; от неё с
марта 1998 года по апрель 2000 года сдавался в лизинг авиакомпании Air
Vanuatu. 11 апреля 2000 года был куплен авиакомпанией Regional Airlines
(борт F-GJIG). 22 июня того же года перешёл в авиакомпанию Europe Air
Charter (борт LX-DBR), однако продолжал эксплуатироваться под брендом
Regional Airlines. 29 октября 2001 года был продан авиакомпании Air Jet
и его бортовой номер сменился на F-GOAJ. 8 марта 2003 года самолёт
временно прекратил выполнение полётов.
После этого поступил в авиакомпанию Macair
Airlines (борт VH-UYA, точная дата поступления самолёта неизвестна). 23
декабря 2004 года самолёт перешёл во владение компании-производителя
(«Saab»), которая 10 апреля 2005 года передала его в Joe Gibbs Racing;
бортовой номер сменился на N519JG. 10 мая 2016 года был куплен
авиакомпанией PenAir, в которой получил бортовой номер N686PA. Оснащён
двумя турбовинтовыми двигателями Rolls-Royce AE2001A. Рассчитывался на
перевозку 50 пассажиров в эконом-классе.
После происшествия был признан не подлежащим
восстановлению и был списан.
Экипаж рейса AS3296 состоял
из двух пилотов и одного бортпроводника.
• Командир воздушного судна (КВС) — очень
опытный пилот, налетал свыше 20 000 часов, 101 из них на Saab 2000.
• Второй пилот — опытный пилот, налетал 1446
часов, 147 из них на Saab 2000.
Хронология событий
Рейс AS3296 вылетел из Анкориджа в 15:15
AKDT (расчётное время полёта 2 часа 15 минут, расчётное время посадки в
Уналашке — 17:30). Управление самолётом осуществлял КВС.
Во время подлёта к Уналашке пилоты получил
разрешение на заход RNAV на ВПП №13 (длина 1372 метра).
При приближении к аэропорту Уналашки
направление ветра сменилось с 210° (по другим данным — с 270°) до 180°,
скорость ветра при этом сменилась с 4 м/сек (по другим данным — 5 м/сек)
до 3,5 м/сек.
Из-за не посадочного положения самолёта
экипаж выполнил уход на второй круг.
Во время повторного захода авиадиспетчер
сообщил пилотам, что скорость ветра увеличилась до 12 м/сек, а
направление изменилось на 300°.
В 17:40 рейс AS3296 приземлился на ВПП №13,
касание произошло в 305 метрах от торца ВПП. Экипаж использовал реверс и
тормоза для снижения скорости. После достижения скорости 148 км/ч было
применено максимальное торможение.
Когда пилоты поняли, что выкатывания за
пределы ВПП избежать не удастся, они направили лайнер немного вправо,
чтобы не скатиться в воду.
После выкатывания рейс AS3296 проехал через
участок травы, пробил ограждение аэропорта, врезался в большой камень,
затем пересёк проезжую часть и остановился на обрыве, ведущего к
небольшому озеру (носовая стойка шасси при этом стояла внизу склона
обрыва, прямо на берегу у самой воды).
Также лайнер левым крылом задел сигнальный
фонарь; это привело к тому, что винты двигателя №1 (левого) разрушились
и их части попали в фюзеляж (одно из лопастей было найдено в
пассажирском салоне).
 Два
пассажира получили тяжёлые травмы, ещё 8 обратились за медицинской
помощью с травмами другой степени тяжести.
1 из тяжелораненых (38-летний Дэвид
Олтман (англ. David Oltman)) на следующий день скончался в больнице.
Расследование
Расследование причин происшествия с рейсом
AS3296 проводил Национальный совет по безопасности на транспорте (NTSB).
Также в расследовании приняли участие
авиакомпания PenAir, компания «Saab», фирма «Rolls-Royce plc» и
Федеральное управление гражданской авиации США (FAA).
Следователи изучили пострадавший самолёт,
записи о его техническом обслуживании, следы шин шасси на ВПП,
видеозаписи с камер видеонаблюдения (а также видео, снятые самими
пассажирами рейса 3296), допросили экипаж.
Вероятной причиной происшествия стала неправильная
проводка изготовителем шасси жгутов датчиков скорости вращения колес на
левом MLG во время капитального ремонта. Неправильная проводка привела к
тому, что система противоскольжения не работала должным образом, что
привело к выходу из строя левого внешнего колеса и значительной потере
тормозной способности самолета, что привело к выезду за пределы
взлетно-посадочной полосы. Аварии способствовали
(1) конструкция жгутов проводов датчика скорости вращения колеса,
разработанная Saab, которая не учитывала и не защищала от человеческих
ошибок во время технического обслуживания;
(2) отсутствие учета FAA размеров RSA в DUT во время процесса
авторизации, что позволило Saab 2000 работать в аэропорту;
(3) неадекватное решение членов летного экипажа из-за их предубеждений
относительно продолжения плана приземлиться на взлетно-посадочной полосе
с заявленным попутным ветром, превышающим ограничение, установленное
изготовителем самолета. Запас прочности был дополнительно снижен из-за
того, что PenAir не смогла правильно применить свою политику
квалификации PIC в аэропортах, назначенную компанией, которая позволила
капитану авиакатастрофы работать в одном из самых сложных аэропортов в
системе маршрутов PenAir с ограниченным опытом работы в аэропорту и как
летчиком Saab-2000.
Последствия происшествия
Авиакомпания Ravn Alaska (она владела PenAir
и несколькими другими авиакомпаниями) временно прекратила все полёты
лайнеров Saab 2000 в Уналашку.
Авиакомпания Alaska Airlines после
происшествия расторгла соглашение о совместном выполнении авиарейсов с
авиакомпанией Ravn Alaska. Это стало причиной серьёзных финансовых
проблем в авиакомпании PenAir. Позже из-за пандемии COVID-19 Ravn Alaska
заявила о начале процедуры своего банкротства. Авиакомпания PenAir также
заявила о прекращении полётов.
========================================================================================================
 Пътнически
Saab 2000 излезе от пистата в Уналаска, САЩ
 17.10.2019/ 17:40 местно време
Уналаска/ Аляска/ САЩ
Пътнически самолет Saab 2000 (N686PA) на PenAir,
беше сериозно повреден, след като излезе от писта 13 след кацане на
летище Unalaska, Аляска, САЩ.
Самолетът излита от Анкоридж, Аляска, САЩ в 15:15 часа местно време, за
Уналаска. С приближаване на летище Уналаска, той получава разрешение за
подход към писта 13. По време на захода вятърът се променя от 210
градуса при 8 възела с пориви от 14 възела, до 180 градуса при 7 възела.
По време на подхода вятърът се променя до 270 градуса със скорост 10
възела.
Тъй като самолетът не е стабилизиран при подхода за кацане, екипажът
преминава на втори кръг и предприема заход за визуално кацане към писта
13. По време на втория подход екипажът е информиран, че вятърът вече е
от 300 градуса със скорост 24 възела, което го прави попътен и
значително надхвърлящ ограниченията по скорост на производителя на Saab
2000.
В 17:40 м. вр. самолетът каца на около 305 м от началото на пистата с
дължина 4500 фута (1371.6 м) и командирът на екипажа включва обратната
тяга (реверса на двигателите) и задейства спирачките на колелата.
Командирът заявява, че е използвал мксимума на спирачките.
В края на пистата, екипажът се опитва да завие
надясно, за да избегне навлизането във водата.
След това самолетът напуска пистата и прекосява обезопасителната зона,
участък от трева, удря се в ограда по периметъра на летището, свързана с
верига от 3 до 4 фута с доказателство за контакт с витлото на левия
двигател, прекосява канавка, удря се в скала и прекосява обществен път.
Лявото крило се удря във вертикален сигнален стълб на отсрещния край на
пътя, а витлото на левия двигател се удря в пътен знак. Витлото се чупи
и парчета от него пробиват фюзелажа и попадат в салона с пътниците.
Самолетът спира надвиснал над близкото езеро.
Двама души са тежко ранени. Един от тях,
David Oltman, почива от нараняванията на следващия ден.
Други 8 са ранени, най-вече при евакуацията от самолета. Самолетът не
подлежи на възстановяване.
Вероятната причина за този инцидент е
неправилното окабеляване от производителя на колесника със снопове на
датчиците за скоростта на въртене на колелата на левия колесник по време
на основен ремонт. Неправилното окабеляване е причинило
противоплъзгащата система да не функционира, както е предвидено
конструктивно, което е довело до повреда на лявата външна гума и
значителна загуба на спирачната способност на самолета. В резултат
самолетът излиза от пистата. Допринесли за инцидента са
(1) дизайнът на Saab на кабелните снопове на датчика за скорост на
колелата, който не взема предвид и предпазва от човешка грешка по време
на поддръжката;
(2) липсата на внимание от страна на FAA относно размерите на зоната за
обезопасяване на полосата за излитане и кацане (уловката) в DUT при
разрешаването на Saab 2000 да оперира на летището;
(3) неподходящото решение на членовете на полетния екипаж, поради
склонността към продължаване на плана им да кацнат на определена писта,
въпреки предупреждението за попътен вятър надвишаващ ограничението на
производителя на самолета. Степента на безопасност допълнително е
намалена поради неуспеха на PenAir да приложи правилно своята политика
за квалификация на пилотиращия пилот, което е позволило, капитанът на
полет AS3296 да получи допуск и работи на едно от най-сложните летища в
системата за маршрути на PenAir с ограничен опит относно особеностите на
летището и Saab 2000.
|
