|
04.10.2019/03:43 UTC (06:43 local time)
1117 m to RW 31 threshold of LVIV aerodrome/ Ukraine
Final report of the National
Bureau of Air Accidents Investigation - Ukraine
On 04.10.2019, at night,
at 03:43 UTC (06:43 local time), during approach at the
Lviv aerodrome (UKLL), under low-visibility conditions (fog), a fatal
accident took place of An-12BK aircraft, registration
number UR-CAH, which was under operation of the PJSC
«AIRLINE «UKRAINE-AIR ALLIANCE» performing flight UKL4050
en-route Vigo (Spain) - Lviv (Ukraine).
Five members
of the flight crew suffered fatal injuries in the fatal accident.
Two aviation technicians and replaced flight engineer, who were on
board, were seriously injured. As a result of the accident,
the aircraft was destroyed and is beyond repair.
At the Vigo aerodrome, the plane was loaded with
vehicle spare parts with a total weight of probably 14078 kg.
From the Vigo aerodrome (Spain), the plane took
off on 03.10.2019 at 22:20, flight UKL4050, with a delay of 2 h 20
minutes.
On 04.10.2020, at 03:17:29 UTC, the plane approached the airspace border
of the Lviv control area. The crew contacted the controller of the Lviv
ACC of LVE + LVW sector and reported about the approach to waypoint
MALBE at FL250. The controller informed the crew about the establishment
of the radar identification of the aircraft and instructed to wait for
the procedure for radar guidance to RW 31 using the ILS system.
At 03:20:27, under instruction the ACC
controller, the crew listened to the ATIS "Romeo" information as
follows:
“Lviv, ATIS “Romeo” for 03:20. The ILS
approach at the aerodrome uses low visibility procedures. Runway in use
is RW 31. Runway surface condition known at 19:53 wet, clear. The
measured friction coefficient is 0.55. Estimated surface friction
assessed as good. Transition level 110. Warning: large flocks of birds
in the aerodrome area and on the landing final. There is no wind.
Visibility 150 meters; visibility range on the runway at the touchdown
point 550 meters, in the middle of the runway 550 meters, at the end of
the runway 550 meters, fog. Vertical visibility
50 meters. Temperature + 3ºС, dew point + 3ºС. Atmospheric pressure QNH
1013 hectopascals, QFE 974 hectopascals. Weather forecast for TREND
landing: visibility sometimes is 400 meters, fog; vertical visibility 60
meters. Attention: the frequency "Lviv taxiing" does not work, while
taxiing, get in touch with the "Lviv Tower" at a frequency of 128.0 MHz.
Please acknowledge receipt of Romeo's information."
ATIS information was transmitted in English.
At 03:22:14, the crew informed the controller about the completion of
listening to ATIS information and received clearance to descend to
FL120.
At 03:22:40, the aircraft began its descent from FL250 and at 03:28:35
switched to the frequency of the ACC controller of the LVT sector.
After communication with the air traffic
controller, the crew reported an ILS approach to RW 31 and the
atmospheric pressure QNH setting of 1013 hPa.
At 03:41:58, the Tower controller informed the crew about the absence of
wind on the surface of RW 31 and gave clearance to land.
The crew confirmed the landing clearance. According to the recorders, at
this time the distance to the touchdown point was 7.58 km, the plane was
11 m below the glide path, the vertical descent rate was 4.5 5.5 m/s,
and the speed was 290 km/h, the flight heading 315º.
At a distance of 5.0 km to the touchdown point, the plane was 25 m below
the glide path. At a distance of 3 km from the touchdown, the plane
descended to an altitude of 105 meters and continued the flight with the
constant descent.
At an altitude of 60 meters, an audible alarm was triggered on board the
aircraft, when the decision height had been reached, to which none of
the crew members responded.
At a distance of 1348 meters from the threshold of the RW 31, at an
altitude of 5 7 meters, the aircraft collided with trees, fell to the
ground and came to rest at a distance of 1117 meters from the runway
threshold. The cockpit was completely destroyed.
Conclusions:
1. The analysis of the technical documentation on operation of engines
AI-20M Series 6A Nos.: 1; 2; 3, 4 indicates that the engines were
operated according to the Technical Operations Manual and maintenance
schedule and were serviceable at the time of the accident.
2. The propellers were fully maintained and were serviceable at the time
of the accident.
3. According to the decoded flight parameters en-route Vigo (Spain) –
Lviv (Ukraine) of An-12BK UR-CAH aircraft, before the collision with
obstacles, the engine parameters corresponded to the operating modes set
by the crew.
4. Based on the on-board recorders data analysis results, it was
established that the fuel system of the An-12BK UR-CAH aircraft was
serviceable at the time of the accident and provided engine operation in
the takeoff mode until the aircraft came to rest.
5. All crew members had significant work experience and valid licenses
of aviation personnel.
6. An-12BK UR-CAH aircraft had the airworthiness certificate. The
aircraft was operated according to the airworthiness directives and
manufacturer's operating bulletins.
7. The aircraft was fully operational and controllable until the moment
of collision with obstacles on the ground.
8. No defects or technical malfunctions of the aircraft, engine,
auxiliary units or systems of the aircraft were found.
9. During take-off from Vigo airport, the estimated take-off weight of
the aircraft could exceed the maximum take-off weight by more than 5400
kg.
10. The estimated remaining fuel on board the aircraft during the
landing approach to the Lviv aerodrome could not allow the crew to
perform a flight to the alternate Boryspil airport.
11. During the flight along the glide path, the engine operating mode
was set lower than that provided for by the Flight Operation Manual p.
4.7.1.
12. PIC had considerable experience in performing flights to the Lviv
aerodrome.
13. PIC has repeatedly tried to increase the indicated speed of the
aircraft by increasing the vertical speed, contrary to the requirements
of the An-12 Flight Operation Manual.
14. PIC made a decision to take off from Vigo airport without the
necessary rest of the crew.
15. On the eve of the accident, the crew did not
comply with the working hours and rest time between flights.
16. Control over the performance of flights did not allow to reveal
non-compliance by the crew with the norms of crew working hours and rest
time.
Causes
The most probable cause of the accident,
collision of a serviceable aircraft with the ground during the landing
approach in a dense fog, was the crew’s failure to perform the flight in
the instrument conditions due to the probable physical excessive
fatigue, which led to an unconscious descent of the aircraft below the
glide path and ground impact.
Contributing Factors
Probable exceeding the aircraft takeoff weight during departure from the
Vigo Airport, which could result in increase in consumption of the fuel,
the remainder of which did not allow to perform the flight to the
alternate Boryspil aerodrome.
========================================================================================================
Крушение
Ан-12 возле Львова
04.10.2019/ 03:43 UTC (06:43 местное время)
1117 м от порога ВПП 31/ Львов/ Украина
Национальное бюро по расследованию авиационных происшествий и инцидентов
с гражданскими воздушными судами (НБРГА) опубликовало
Окончальный отчет о техническом
расследовании катастрофы самолета Ан-12 UR-CAH, ЗАО «Авиакомпания
«Украина-Аэроальянс», произошедшей 04.10.2019 вблизи аэродрома Львов.
(UA)
04.10.2019, ночью, в 3:43 UTC, во время выполнения рейса UKL4050
по маршруту Виго (Испания)-Львов (Украина), на конечном этапе
захода на посадку на аэродроме Львов, в условиях тумана, самолет
Ан-12БК, регистрационный номер UR-CAH, который
эксплуатируется авиакомпанией «УкраинаАероальянс», снизился ниже
глиссады, в результате чего столкнулся с деревьями и упал на землю.
Вследствие авиационного происшествия погибли пять членов летного
экипажа. Два авиационных техника и один служебный пассажир получили
серьезные телесные повреждения. Воздушное судно разрушено.
Авиационное происшествие произошло на конечном этапе захода на посадку
по системе ILS с посадочным курсом 310º.
Полет выполнялся в сложных метеорологических условиях: туман, дальность
видимости на ВПП в точке приземления - 800 метров, вертикальная
видимость 60 метров.
Полет выполнялся с целью перевозки груза (автомобильные запчасти общей
массой 13000 кг) из г. Виго (Испания) в г. Бурса. Посадка на аэродроме
Львов планировалась с целью дозаправки самолета. На борту самолета
находились восемь человек, из которых пять - члены летного экипажа, два
авиационных техника и один служебный пассажир.
Согласно плану полета, вылет рейса UKL4050 с аэродрома Виго на аэродром
Львов был запланирован на 20:00, расчетное время прибытия на аэродром
Львов составляло 1:18 04.10.2019. Однако, самолет вылетел в 22:20
03.10.2019, с задержкой на 2 часа 20 минут.
04.10.2019, в 3:17:08, за три минуты до входа в воздушное пространство
Украины, экипаж вышел на связь с диспетчером Львовского РДЦ сектора LVE
+ LVW и сообщил о подходе к точке MALBE на эшелоне полета FL250.
Диспетчер проинформировал экипаж об установлении радиолокационной
идентификации и дал указание ожидать процедуру радиолокационного
наведения для захода по системе ILS на ВПП-31.
В 3:21 экипаж прослушал информацию ATIS «Romeo», содержание которой было
следующим:
«Львов, ATIS «Ромео» на 3:20. Заход на посадку по системе ILS, на
аэродроме применяются процедуры низкой видимости. Рабочая ВПП - 31.
Состояние поверхности ВПП на 19:53 - мокрая, чистая. Измеренный
коэффициент сцепления - 0,55. Оценка сцепления на поверхности ВПП -
хорошо.
Эшелон перехода - 110. Предупреждение: большие стаи птиц в районе
аэродрома и на посадочной прямой. Ветра нет. Видимость - 150 метров;
дальность видимости на ВПП в точке приземления - 550 метров, в середине
ВПП - 550 метров, в конце ВПП - 550 метров, туман. Вертикальная
видимость - 50 метров. Температура + 3ºС, точка росы + 3ºС. Атмосферное
давление QNH - 1013 гектопаскалей, QFE - 974 гектопаскалей. Прогноз
погоды для посадки TREND: иногда видимость 400 метров, туман;
вертикальная видимость - 60 метров. Внимание: «Львов-руление» не
работает, во время рулежки выходите на связь с «Львов-Вышка» на частоте
128,0 МГц. Подтвердите получение информации Ромео».
Информация ATIS предоставлялась с использованием стандартной фразеологии
на английском и русском языках.
До пролета точки начала конечного этапа захода на посадку (FAF) полет
проходил без замечаний. Каких-либо отклонений или особенностей во время
полета в воздушном пространстве Львовского СТА и ТМА не было.
В 3:40:01 экипаж доложил о вхождении в зону действия курсового маяка
ВПП-31.
В 3:40:27 диспетчер сообщил экипажу об изменениях дальности видимости на
ВПП-31: в точке приземления - 800 метров, в середине ВПП - 800 метров, в
конце ВПП - 750 метров и вертикальной видимости - 60 метров.
В 3:41:47 экипаж перешел на связь с диспетчером АДВ и через несколько
секунд доложил о продолжении захода на посадку по системе ILS ВПП-31 и
установленном атмосферном давлении QNH - 1013 гПа.
В 3:41:58 диспетчер сообщил экипажу об отсутствии ветра на ВПП-31 и
разрешил посадку. Экипаж подтвердил разрешение на посадку.
Согласно данным наземных СОК, в это время скорость самолета составляла
316 км/ч, курс полета - 310º.
Согласно данным бортовых регистраторов, во время полета на
предпосадочной прямой, с 6 км до порога ВПП самолет снижался значительно
ниже глиссады, в частности на расстоянии 1,8 мили (около 3,3 км) от
точки приземления, самолет снизился до высоты 100 метров и продолжал
полет почти вдвое ниже глиссады. На высоте 60 метров сработала звуковая
сигнализация о достижении высоты принятия решения, на которую никто из
членов экипажа не отреагировал. На расстоянии 1359 метров от порога ВПП,
на высоте 5-7 метров самолет столкнулся с деревьями и упал на землю.
Накануне, в аэропорт Тулуза самолет прибыл из аэропорта Торонто в 06:05
03.10.2019. Продолжительность трансмеридианного полета (пересечение ≥5
часовых поясов) составила 8:00 45 минут. В Тулузе экипаж провел около
10:00, из которых часть времени находился в гостинице. Контроль рабочего
времени экипажа осуществляла диспетчерская служба авиакомпании
«УкраинаАэроальянс».
Общее время работы и отдыха экипажа UR-CAH при выполнении 4-х полетов
(среди них 3-х трансмеридианних) в период с 01 - 4 ноября 2019 составил
около 50 часов 56 минут, включая:
- 33 часов 56 минут рабочего времени,
- 17 часов отдыха (с уменьшением межрейсового от 9 до 1:00).
По предварительной информации, на время выполнения захода на посадку на
аэродроме Львов, система посадки СП-200 и радиомаяк-дальномер с курсом
310º работали в штатном режиме. Параметры работы соответствовали
требованиям эксплуатационно-технической документации.
Сила света огней светосигнального оборудования ВВИ-2 типа IDMAN
составляла 30% (кроме огней зоны приземления, сила света которых
составляла 10%), что соответствовало Сертификационным требованиям к
гражданских аэродромов Украины, утвержденным приказом Госавиаслужбы от
17.03.2006 № 201.
Согласно Инструкции по использованию светосигнального оборудования
аэродрома Львов, ночью, при видимости <800 метров включаются импульсные
огни, которые в составе оборудования ВВИ-2 аэродрома Львов фактически
отсутствуют.
"В 3:40:01 экипаж доложил о вхождении в зону действия курсового маяка
ВПП-31.
В 3:40:27 диспетчер сообщил экипажу об изменениях дальности видимости на
ВПП-31: в точке приземления - 800 метров, в середине ВПП - 800 метров, в
конце ВПП - 750 метров и вертикальной видимости - 60 метров.
В 3:41:47 экипаж перешел на связь с диспетчером АДВ и через несколько
секунд доложил о продолжении захода на посадку по системе ILS ВПП-31 и
установленном атмосферном давлении QNH - 1013 гПа.
В 3:41:58 диспетчер сообщил экипажу об отсутствии ветра на ВПП-31 и
разрешил посадку. Экипаж подтвердил разрешение на посадку.
В 3:43 столкнулся с деревьями и упал на землю.
Согласно данным наземных СОК, в это время скорость самолета составляла
316 км/ч, курс полета - 310."
На борту самолета находилось 8 человек.
Имена выживших:
Олег Шахов, Андрей Амелькин, Андрей Корякин. Мужчинам
за 50 лет, все родом из Украины: Запорожья, Киева и Винницы.
По словам медиков, у пострадавших – комплексные травмы. У двоих -
переломы плечевой кости и костей таза. У третьего пациента, который
находится в самом тяжелом состоянии, повреждений больше:
черепно-мозговая травма, ушиб грудной клетки, таза, открытый перелом
конечности.
Список погибших:
• Виталий Степаненко, командир судна;
• Игорь Маевский, помощник
командира;
• Юрий Кузьменко, штурман;
• Игорь Завадюк, бортовой техник;
• Владимир Кириленко,
радиооператор.
Наиболее вероятной причиной авиационного происшествия,
столкновения исправного ВС с землей при заходе на посадку в условиях
тумана, стала несостоятельность экипажа выполнять полет в приборных
условиях вследствие вероятного физического переутомления, что привело к
неосознанному снижению самолета ниже глиссады и столкновению с землей.
Способствующие факторы:
Вероятное превышение взлетной массы самолета при вылете из аэропорта
Виго, что могло привести к увеличению расхода топлива, остаток которого
не позволял выполнить полет на запасной аэродром Борисполь.
========================================================================================================
Катастрофа
на товарен Ан-12 край Лвов с 5-ма загинали
04.10.2019/ 03:43 UTC (06:43 местно време)
1117 м от началото на ПИК 31/ Лвов/ Украйна
На 04.10.2019 в 03:43 UTC (06:43 м. вр.), при подход за кацане на
Лвовското летище (UKLL), в сложни меорологични условия (СМУ) изразяващи
се в намалена видимост поради мъгла, товарния An-12BK с
регистрационен номер UR-CAH, експлоатиран от
украинската авиокомпания „UKRAINE-AIR ALLIANCE”
изпълняващ полет UKL4050 по маршрута Виго (Испания) -
Лвов (Украйна) катастрофира с летален
изход за 5-ма от екипажа.
Останалите трима (бордният инженер и
двама техници) получават сериозни наранявания като фрактури на
раменните и тазовите кости, а един от тях е дори с черепно-мозъчна
травма, натъртване на гръдния кош, таза и други наранявания.
Самолетът трябвало да излети от Виго в 20:00 ч.
на 03.10.2019 за Бурса (Турция) с междинно кацане в Лвов за дозареждане
с гориво, но е излетял със закъснение от 2 часа и 20 минути.
При излитането разследващите предполагат, че е бил претоварен с повече от 5400 кг от максималната излетна
тежест.
Разследването не открива неизправности по
двигателите на самолета, системите и оборудването му. Няма забележки към
функционирането на светотехническото и навигоционно обрудване на
летището. Прави впечатление, че Лвовското летище (UKLL) е отлично
оборудвано да осигурява, както граждански полети, така и военни. Липсата
на импулсни лампи включвани при хоризонтална видимост < 800 м от
системата ВВИ-2 е слабост.
В 3:40:01 экипажът доложил за влизане в зоната
на действие на курсовия маяк на ПИК-31.
В 3:40:27 диспетчерът сообщил на екипажа измененията относно далечината
на видимост на ПИК-31: в точката за приземяване - 800 м, в средата на
ПИК - 800 м, в края на ПИК - 750 м и вертикална видимост - 60 метра.
Кацането трябвало да се извърши инструментално по ILS. При разшифроване
на бордовите самописци става ясно, че екипажът се е снижавал с
недостатъчна хоризонтална скорост поради неправилно зададен режим на
работа на двигателите и постепенно въздухоплавателното средство
попаднало доста под линията на глисадата. Пилотиращият летец се опитвал
да компенсира хоризонталната скорост с увеличение на вертикалната
скорост, което е в разрез с правилата при ръчно кацане. Разследващите
изчисляват, че пилотите не са имали достатъчно гориво за да достигнат до
резервното летище Бориспол, вероятно поради излитането от Виго с
превишена излетна маса, което довело до по-голям разход на гориво.
На разстояние около 3,3 км от точката за приземяване, самолетът се
снижил до 100 м и продолжавал полета почти два пъти по-ниско от
глисадата.
На височина 60 м сработила звуковата
сигнализация за достигане височината за вземане на решение, на която
никой от екипажа не реагирал.
В 03:43 часа на разстояние 1359 м от началото на
ПИК (полосата за излитане и кацане), на височина 5-7 метра самолетът
закачил дървета и паднал на земята. Преустановил движението си на 1117 м
от ПИК. Пилотската кабина е изцяло
разрушена.
Общото време на работа и отдих на екипажа на
UR-CAH при изпълнение на 4-те полета (три от които са трансмеридианни)
за времето от 01 до 4 ноември 2019 състоящо се от около 50 часа и 56
минути, включва:
- 33 ч 56 минути работно време,
- 17 ч отдих.
В окончателния отчет на НБРГА на Украйна се заключава:
Най-вероятна причина за авиационното
произшествие, стълкновение на изправно ВС със земята при захода
за кацане в условията на мъгла, станала невъзможността на екипажа да
изпълни полет по прибори вследствие на вероятна физическа преумора,
което довело до несъзнателно снижение на самолета под глисадата и
стълкновение със земята.
Допринасящи фактори:
Вероятното превишаване на излетната маса при излитането от Виго , което
би могло да увеличи консумацията на гориво, остатъка от което не е
позволявало да се изпълни полет до резервното летище в Бориспол.
|